XIGDUO : association fixe de dapagliflozine et de metformine dans le traitement du diabète de type 2 (2024)

Selon les comorbidités et l’espérance de vie des patients, la cible d’HbA1c varie entre 6,5 % et 8 % (illustration).

Nouvelle spécialité dans la prise en charge du diabète de type 2 (cf. Encadré 1), XIGDUO 5 mg/1 000 mg comprimé pelliculé associe 2 principes actifs :

la dapagliflozine : ce principe actif est le premier représentant d'une nouvelle classe de médicament antidiabétique inhibiteur du co-transporteur de sodium-glucose de type 2 (SGLT2). Ce mode d'action permet de réduire la réabsorption rénale du glucose et de favoriser son excrétion urinaire ; il en résulte une amélioration de la glycémie à jeun et postprandiale ;
la metformine, un biguanide possédant des effets antihyperglycémiants, réduisant la glycémie basale et postprandiale.

Encadré 1 - Indications thérapeutiques de XIGDUO (selon l'AMM)

XIGDUO est indiqué chez les adultes âgés de 18 ans et plus atteints de diabète de type 2, en complément du régime alimentaire et de l'exercice physique, pour améliorer le contrôle glycémique(cf. VIDAL Reco "Diabète de type 2 : prise en charge initiale") :

chez les patients insuffisamment contrôlés par la metformine seule à la dose maximale tolérée.
en association avec d'autres médicaments pour le traitement du diabète chez les patients insuffisamment contrôlés par la metformine et ces médicaments.
chez les patients déjà traités par l'association dapagliflozine et metformine sous la forme de comprimés séparés.

À noter que ladapagliflozine seule entre dans la composition de la spécialité FORXIGA 10 mg comprimé pelliculé, qui fait l'objet d'un autre article VIDAL.

SMR modéré dans des indications restreintes par rapport à l'AMM
La Commission de la Transparence (CT) a examiné la demande de prise en charge de XIGDUO en 2015.
Selon cet avis, elle a attribué un SMR (service médical rendu) modéré à XIGDUO dans les situations suivantes :

chez les patients contrôlés de manière inadéquate par la metformine seule à la dose maximale tolérée (correspondant à une bithérapie dapagliflozine/metformine) ;
en association avec un sulfamide hypoglycémiant chez les patients dont le contrôle glycémique est insuffisant sous metformine associée à un sulfamide hypoglycémiant (correspondant à une trithérapie dapagliflozine/metformine/sulfamide hypoglycémiant) ;
en association avec l'insuline chez les patients dont le contrôle glycémique est insuffisant sous metformine associée à l'insuline (correspondant à une trithérapie dapagliflozine/metformine/insuline) ;
chez les patients déjà traités par l'association dapagliflozine et metformine sous la forme de comprimés séparés.

En revanche, la CT estime que le SMR de XIGDUO est insuffisant en association avec la sitagliptinechez les patients dont le contrôle glycémique est insuffisant sous metformine associée à la sitagliptine (SMR insuffisant).

Ces conclusions vont dans le même sens que celles des avis de la CT relatifs à la spécialité à base de dapagliflozine seule, FORXIGA (avis du 23 avril 2014 et du 7 octobre 2015).
Dans son avis du 7 octobre 2015 sur XIGDUO, la CT s'est appuyé sur la base :

des études fournies pour la demande de prise en charge de FORXIGA (1-9), ayant montré un rapport efficacité/effet indésirable modeste sur le contrôle glycémique lorsque la dapagliflozine est utilisée en bithérapie (avec la metformine ou avec un sulfamide hypoglycémiant) ou en trithérapie (avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant ou avec la metformine et l'insuline),
une étude ayant démontréla bioéquivalence entre l'association fixe XIGDUO et la prise séparée de chacun des principes actifs.

En termes de tolérance, XIGDUO expose notamment aux événements indésirables de la dapagliflozine et de la metformine. Les événements indésirables les plus fréquemment observés sous dapagliflozine par rapport au placebo sont l'hypoglycémie, les infections (génitales et urinaires) et la déplétion volémique, effet qui entraîne une précaution d'emploi, notamment chez les patients sous antihypertenseur ou ayantune pathologie cardiovasculaire, ce qui correspond à peu près à l'ensemble des patients diabétiques.
Ont également été signalésdes cas de cancer de la vessie, des effets rénaux, une augmentation du LDL-cholestérol et, plus récemment, des cas graves d'acidocétose diabétique.

XIGDUO en pratique
Le traitement par XIGDUO doit être instauré chez des patients déjà traités par dapagliflozine et metformine sous la forme de comprimés séparés.

La posologie de XIGDUO est de 1 comprimé 2 fois par jour (soit 10 mg par jour de dapagliflozine et 2 000 mg de metformine).
Les comprimés doivent être pris au cours des repas afin de diminuer les effets indésirables gastro-intestinaux associés à la metformine.

Avant d'initier le traitement par XIGDUO, la fonction rénale doit être contrôlée.
Une fonction rénale réduite est associée à une perte d'efficacité de la dapagliflozine (du fait de son mode d'action) et une augmentation du risque d'effet indésirable.

La dapagliflozine ne doit pas être initiée en cas de DFG (débit de filtration glomérulaire) inférieur à 60 mL/min (cf. Tableau I).
Elle doit être arrêtée en cas de DFG constamment < 45 mL/min.

Tableau I - Dosage chez les patients présentant une affection rénale

DFG mL/min	Metformine	Dapagliflozine
60-89	La dose quotidienne maximale est de 3000mg. Des réductions de dose peuvent être envisagées en fonction de l'altération de la fonction rénale.	La dose quotidienne maximale est de 10mg.
45-59	La dose quotidienne maximale est de 2000mg. La dose d'initiation est au plus la moitié de la dose maximum.	La dapagliflozine ne doit pas être initiée. La dose quotidienne maximale est de 10mg.
30-44	La dose quotidienne maximale est de 1000mg. La dose d'initiation est au plus la moitié de la dose maximum.	La dapagliflozine n'est pas recommandée.
<30	La metformine est contre-indiquée.	La dapagliflozine n'est pas recommandée.

Surveillance des patients sous XIGDUO
La surveillance porte notamment sur la fonction rénale :

avant le début du traitement et régulièrement par la suite ;
pour une fonction rénale avec des DFG < 60 mL/min et chez les sujets âgés, au moins 2 à 4 fois par an ;
avant l'initiation de traitements concomitants pouvant réduire la fonction rénale et périodiquement après.

La diminution de la fonction rénale est fréquente et asymptomatique chez les sujets âgés. Une prudence particulière s'impose lorsque la fonction rénale est susceptible d'être altérée, par exemple lors de l'instauration d'un traitement antihypertenseur ou diurétique, ou en début de traitement par un AINS.

Outre la fonction rénale, d'autres éléments doivent être surveillés afin d'améliorer le profil de sécurité de XIGDUO, comme précisé dans laRubrique Mises en garde et précautions d'emploide la monographie de XIGDUO.

Pour aller plus loin

Liste I
Prescription initiale annuelle réservée aux spécialistes en endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ou en médecine interne Renouvellement non restreint
Boîte de 60, CIP 3400927886768
Prix public TTC = 38,21 euros
Remboursable à 30 % dans un périmètre d'indications restreint (Journal officiel du 1^er avril 2020 - texte 20) [cf. Encadré 2]
Agrément aux collectivités (Journal officiel du 1^er avril 2020 - texte 21)
Laboratoire AstraZeneca

Encadré 2 - Périmètre de remboursem*nt de XIGDUO

Adultes âgés de 18 ans et plus atteints de diabète de type 2, en complément du régime alimentaire et de l'exercice physique, pour améliorer le contrôle glycémique :

chez les patients contrôlés de manière inadéquate par la metformine seule à la dose maximale tolérée ;
en association avec un sulfamide hypoglycémiant, chez les patients dont le contrôle glycémique est insuffisant à la dose maximale de metformine associée à un sulfamide hypoglycémiant ;
en association avec l'insuline, chez les patients dont le contrôle glycémique est insuffisant à la dose maximale de metformine associée à l'insuline ;
chez les patients déjà traités par l'association dapagliflozine et metformine sous la forme de comprimés séparés.

Pour aller plus loin
Avis de la Commission de la Transparence - XIGDUO (HAS, 7 octobre 2015)

Les études pivots :

Ferrannini et al.Dapagliflozin Monotherapy in Type 2 Diabetic Patients With Inadequate Glycemic Control by Diet and Exercise. Diabetes Care 33:2217–2224, Oct 2010
Bailey et al.Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet June 2010
Bailey et al.Dapagliflozin add-on to metformin in type 2 diabetes inadequately controlled with metformin: a randomized, double-blind, placebo-controlled 102-week trial. BMC Medicine Feb 2013
Strojek et al.Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with glimepiride: a randomized, 24-week, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 928– 938, 2011
Wilding et al.Long-Term Efficacy of Dapagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus Receiving High Doses of Insulin. Ann Intern Med. 2012;156:405-415
Nauck et al.Dapagliflozin Versus Glipizide as Add-on Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Who Have Inadequate Glycemic Control With Metformin. Diabetes Care August 4, 2011
Jan Bolinder et al.Effects of Dapagliflozin on Body Weight, Total Fat Mass, and Regional Adipose Tissue Distribution in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus with Inadequate Glycemic Control on Metformin.J Clin Endocrinol Metab, March 2012, 97(3):1020–1031
Matthaei S, Bowering K, Rohwedder K et al.Dapagliflozin Improves Glycemic Control and Reduces Body Weight as Add-on Therapy to Metformin Plus Sulfonylurea: A 24-Week Randomized, Double-Blind Clinical Trial. Diabetes Care 2015;38:365-72
Jabbour SA, Hardy E, Sugg J, Parikh S; Study 10 Group.Dapagliflozin is effective as add-on therapy to sitagliptin with or without metformin: a 24-week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Diabetes Care 2014;37:740-50.

Sur Vidal.fr
Diabète de type 2 : FORXIGA, premier représentant de la classe des gliflozines (3 juin 2020)